Notas sobre el trabajo grupal en los dispositivos de rehabilitación. A. Tarí
Notas sobre el trabajo grupal en los dispositivos de rehabilitación
Antonio Tarí
“Si quieres construir un barco, no empieces a buscar madera, cortar tablas o distribuir el trabajo, sino que primero has de evocar en los hombres, el anhelo de mar libre y ancho...” (Antoine de Saint-Exupery).
INTRODUCCIÓN
En este trabajo utilizo el esquema del cono invertido para reflexionar sobre el acontecer institucional en los dispositivos intermedios de rehabilitación psicosocial y las diversas situaciones grupales que los constituyen. La conceptualización del cono se puede aplicar a la comprensión de cualquier proceso grupal, y es útil más allá de que se trabaje con la técnica operativa. Para disminuir mis exigencias definia este trabajo como una c.o.g. aplicada.
“El esclarecimiento y manejo operativo de los vectores permitirán a la unidad grupal el abordaje de las ansiedades desencadenadas por las situaciones de cambio” (E. Pichon-Rivière). Estas seis constantes son puntos de referencia y guía para establecer hipótesis sobre los obstáculos que se presentan en dicho proceso, contemplados estos desde el lado del paciente, como de la contribución involuntaria de los profesionales.
El proceso corrector (terapeutico-rehabilitador) en los dispositivos intermedios se desarrolla dentro de un gran setting constituido por diversas intervenciones grupales que se insertan en una realidad grupal más amplia constituida por el equipo y las personas que frecuentan el dispositivo.
Es característico en estos dispositivos la existencia de diferentes tipos de intervenciones grupales, que como una caja de herramientas son utilizadas en función de las necesidades, la gravedad psicopatológica y el momento evolutivo del paciente. Se realizan terapias de grupo, intervenciones familiares, pero sobre todo los llamados grupos de actividad, grupos de mediación, grupos rehabilitadores, laboratorios, grupos que utilizan lo cotidiano como instrumento terapéutico.
Las diversas áreas de actividad que se trabajan en dichos grupos representan diversos aspectos o dimensiones de la persona en relación con la realidad y sirven para promover el desarrollo de las capacidades relacionales, expresivas, ocupacionales, y de insight del paciente, necesarias para funcionar autónomamente en la comunidad.
Dichos grupos de actividad constituyen el armazón institucional de los dispositivos, siendo frecuentemente los espacios donde más tiempo permanecen los pacientes, donde se da el mayor número de experiencias (las llamadas veintitrés horas restantes) y nos atreveríamos a decir de transferencias, y constituyen un instrumento básico para trabajar los objetivos institucionales.
Los grupos de actividad que se organizan generalmente en torno a la adquisición de competencias y habilidades para la vida cotidiana, han de tener como tarea fundamental la adquisición y el desarrollo de las actitudes básicas necesarias en todo grupo social, “actitudes básicas de todo grupo social le llama Pichon a la pertenencia, cooperación y pertinencia”. Para que estos aprendizajes formen parte de una adaptación activa a la realidad deberían incluir, como dice Garcia-Badaracco, bocaditos de insight. De ahí que deban ser contemplados también como grupos de sensibilización.
Utilizaremos los vectores del cono no solo como guía de orientación en relación con el proceso corrector sino que también consideramos que los modos de interacción que constituyen los vectores se configurarían como aspectos parciales de la tarea correctora.
El trabajo sobre estas actitudes básicas ha de ser un elemento común en los diferentes encuadres o ámbitos grupales de tratamiento y tienen en sí mismo una función terapéutica, independientemente de la tipología.
Cada una de las formas de interacción que engloba cada vector se constituye como un objetivo rehabilitador a alcanzar, así podríamos decir que cuando observamos que un psicótico hace aportes a la tarea grupal, empieza a compartir con otros sus experiencias y aprendizajes y competencias, acepta mejor los aportes de los demás, colabora con sus compañeros permitiéndose decir a veces lo que piensa, haciéndose cargo de lo que dice, gran parte de la tarea rehabilitadora ha sido realizada.
El desarrollo y la interiorización de dichas actitudes por los pacientes necesita de un campo de juego, de un contexto, de un clima grupal higienizante, de encuadres que favorezcan dichos modos de conducta grupal. La modificación de la verticalidad pasa por una horizontalidad que no repita la horizontalidad original.
La lectura que voy a realizar del acontecer institucional utilizando la herramienta del cono se basa fundamentalmente en emergentes que surgen en relación con estos grupos de actividad.
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En la exposición dejo de lado aspectos fundamentales de este acontecer institucional, como por ejemplo el trabajo con las familias, las relaciones intraequipo asistencial, la función de la terapia de grupo en estos dispositivos intermedios. Me centraré en algunas características de la relación que pacientes y profesionales mantienen en las distintas situaciones grupales en el dispositivo.
¿Cuál es el grado de responsabilidad que tiene el paciente con la tarea de curación?
En relación con el paciente: es difícil representarse un paciente que exprese la necesidad subjetiva de rehabilitación; más bien se produce lo contrario, es decir, un paciente objeto de intervenciones. Ya en el encuentro inicial con estos pacientes aparecerán tres aspectos de su conducta característicos: Regresión, mecanismos de negación y omnipotencia.
En muchos casos no aparece un malestar (ego-distonía) respecto a las discapacidades sociales, que motivaría al paciente a volver a ocuparse de la higiene, del cuidado personal, del trabajo, de las relaciones amistosas y afectivas, en suma de las actividades cotidianas.
Pichón plantea que los motivos de la resistencia al cambio siempre son los miedos a la pérdida y el miedo al ataque y que estos son interactuantes. Sabemos que aquellas personas que sufren trastornos graves, que han necesitado tratamientos farmacológicos, ingresos, que han sido diagnosticadas de enfermedades importantes, tienden a pensar que reconocer cualquier malestar, dificultad, o problema les llevará a ser y a sentirse más etiquetadas, más marginadas, más minusvaloradas; de ahí los miedos frente al reconocimiento de las propias dificultades psicológicas, el temor de ser juzgadas locas si reconocen algún tipo de dificultad, de la dificultad de poder considerar que se puede tener una enfermedad sin que eso implique a toda la personalidad, que es posible compartir el sufrimiento sin sentirse necesariamente loco, experimentando el dispositivo como una ayuda y no solo como una amenaza (miedo al ataque).
Los pacientes temen por otra parte perder su rol de enfermo mental crónico, ésta es la roca con la que nos encontramos en los procesos de rehabilitación. Este rol de enfermo funciona como un mecanismo de autoprotección frente a exigencias reales y fantaseadas del mundo exterior.
Contribuye a esta situación que el rol también es asignado y mantenido en el grupo familiar. Este miedo a perder el rol, es muchas veces hipotetizado ya que rara vez es hablado, más bien es actuado.
En estas primeras fases se vuelve importante el apoyo vincular y sostener la necesidad de cambio.
Entendemos la extrema regresión que presentan los pacientes como la necesidad de un acogimiento global, que interpreta las conductas de discapacidad como un mensaje ambivalente hacia las figuras de cuidado; que significaría la necesidad de salir de dicho estado como la de permanecer en él. El conjunto de discapacidades es considerado como una conducta adaptativa, lo que implica un comportamiento terapéutico de respeto y cuidado hacia dicha conducta evitando el furor sanandis.
La negación es aceptada como parte de un proceso de cambio, que se inicia con la falta de reconocimiento del comportamiento problemático y con la ausencia de la necesidad de cambiar.
Progresivamente vamos subrayando los aspectos negativos de su estilo de vida y estableciendo objetivos graduales en el funcionamiento en las áreas importantes para la vida cotidiana que los usuarios puedan identificar como significativos para ellos.
Procuramos que salgan a la luz los recursos que el paciente posee o conserva tratando de estimular el funcionamiento en distintas áreas pero estando atentos a las vivencias subjetivas. Se trataría de recuperar los motivos para volver a ocuparse de la higiene y el cuidado personal, de las actividades cotidianas, del trabajo de la autonomía, de las amistades, etc.
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Hablando de la pertenencia
El sentimiento de estar trabajando hacia un objetivo común (Cohesión) es considerado como un equivalente del apego y el factor más importante para lograr efectos terapéuticos.
La dificultad para la interacción grupal formaría parte de eso que se viene en llamar el núcleo duro de la psicosis. El paciente tiende a una vida retirada y de evitación de relaciones como modo predominante de combatir las angustias de fragmentación que les produce cualquier situación mínimamente frustrante y dolorosa.
Llegar a ser capaz de interactuar con el grupo que convive en el dispositivo nos parece una meta importante y necesaria para plantearse un trabajo sobre la discapacidad orientado hacia la comunidad. Sabemos cuan importantes son los cambios en la relación que los pacientes tienen entre sí de cara a su recuperación, y como éstos influyen en la autoestima, la calidad de vida, la sintomatología, la esperanza, los intereses, motivación... R. Klein ha señalado con acierto que a diferencia de los grupos de neuróticos, en los grupos de psicóticos podría considerarse como objetivo fundamental lograr la integración grupal.
Si bien la inclusión en un grupo despierta a cualquier persona temores y expectativas y sentimientos contradictorios, tanto por lo que tiene de ataque a la identidad previa como por ser una defensa contra la ansiedad, en el caso del paciente psicótico con una identidad tan frágil el aspecto persecutorio del grupo adquirirá una gran intensidad.
Se tratará entonces de favorecer que el grupo/ los grupos puedan realizar las funciones de un contenedor que acoge este “período de indecisión”, a veces de mucha duración hasta constituirse como un espacio seguro.
Aparecen resistencias suscitadas por las intensas angustias que les despierta integrarse en un grupo nuevo tras muchos años de relación simbiótica con el grupo familiar.
También es importante cuando se trabaja con este tipo de pacientes donde al menos inicialmente la comunicación es escasa, que los profesionales se pregunten cada tanto cuáles son las necesidades y las expectativas que el paciente trae, cuáles son sus agendas ocultas. Fácilmente el paciente se sobreadapta a las exigencias de los otros, del dispositivo, de los profesionales y se cree después de un tiempo sin plantearse estos interrogantes que el paciente desea auténticamente aquello que el profesional ofrece, favoreciendo con ello la instalación de la cronicidad, los procesos sin fin, la instalación en la pretarea.
Paso a describir algunas intervenciones destinadas a favorecer la integración grupal:
Factor imprescindible para la integración en el grupo es un entorno en que la expectativa de mejora y esperanza de curación estén presentes. Tizon plantea que la esperanza sería una función introyectiva necesaria para el desarrollo del “sentimiento de confianza básico”.
Disminuir los miedos a la pertenencia, a través de actividades grupales que permiten experimentar relaciones en una situación de protección, donde la presencia de los otros es menos conflictiva y ansiógena. La actividad permite graduar y modular la relación con los otros: "El sujeto puede, de hecho, trabajar manteniendo la distancia, y sucesivamente reducirla aproximándose a relaciones comunicativas con otros miembros del grupo".
Los temores al rechazo, a ser menospreciado, criticado, humillado, exigido en demasía y expuesto de nuevo al fracaso (el Servicio Militar es la última, generalmente traumática, experiencia de socialización extrafamiliar), suelen ser actuados e intuidos más que comunicados. En la medida en que son expresados deben ser colectivizados a fin de favorecer la puesta en común y favorecer la pertenencia.
Una de las formas de vencer las iniciales resistencias a la participación es tomar en cuenta que el grado de motivación de los pacientes es influido por la situación concreta y real en la que se encuentran. Un organizador grupal fundamental es la relación necesidades-objetivos-tarea. De ahí la importancia de que las actividades grupales que se les ofrecen a los pacientes puedan ser percibidas incluso con inmediatez como útiles para ellos. Así, por ejemplo, hay mayor probabilidad de que se integren en un grupo de aprendizaje de cocina, aquellos que viven solos o van a vivir solos. Se trataría de escoger el encuadre en función de sus necesidades concretas y actuales, huyendo del diseño de grupos burocráticos de actividad "normalizantes".
No deberíamos olvidar que como consecuencia de la práctica constante de estar juntos en el grupo, si éste reúne las características mencionadas, veremos surgir la afectividad en los pacientes y también de los profesionales hacia ellos, lo que les permitirá mitigar la soledad y el desamparo. Es decir satisface las necesidades de apego.
Es importante subrayar la importancia de la homogeneidad evolutiva en la constitución de grupos para el desarrollo de una actividad rehabilitadora, y ello por dos razones, uno porque las características de los otros en los que se reflejen los pacientes no deben suponer una amenaza extra a un narcisismo ya muy vulnerable, dos porque es preciso que los integrantes sientan que puedan aportarse cosas mutuamente.
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Hablando de la cooperación
Será frecuente observar entre los usuarios y los profesionales una instalación de una relación de dependencia acompañada de una escasa cooperación, continuación de la relación simbiótica con el ámbito familiar como mecanismo de seguridad frente a posibles situaciones de conflicto.
La eficacia en el trabajo, la tranquilidad, la ausencia de conflictos como valor (para los pacientes y para los profesionales) aparecen como las racionalizaciones de este supuesto emocional.
Señalaré a continuación algunas resistencias en el equipo al desarrollo de la cooperación:
A menudo observamos como la tarea rehabilitadora específica se plantea de modo individualista no solo en relación con la familia sino también en relación con los grupos actuales. Dicha concepción individualista de la tarea suele ir acompañada de una perspectiva pasiva en el aprendizaje de las competencias en cuestión. Las personas sólo se consideran un grupo para fines administrativos.
Un aspecto importante consiste en considerar la relación rehabilitadora como una relación en la cual hay un sujeto (profesional) que dirige, enseña, cuida, y otro (paciente) que debe ser dirigido, enseñado, y cuidado.
Aparece con frecuencia en los distintos espacios terapéuticos de los dispositivos intermedios talleres cierta actitud de los profesionales que podríamos etiquetar como “Divide y vencerás”, y que consistiría en que junto a la queja de la dificultad de relación de los pacientes, se adoptan actitudes, se organizan las tareas de modo que se evita que se desarrolle la pertenencia y la cooperación grupal. Este trabajo de fragmentación del grupo sería el modo de poder mantener la autoridad y el control sobre él, motivadas por el temor arcaico que suscita la fantasía de los locos asociados.
Las intervenciones facilitadoras de la cooperación:
La intervención rehabilitadora ha de manejar dialécticamente la solicitud de responsabilización y cooperación y acoger la dependencia que caracteriza la regresión psicótica.
* Privilegiar la participación de los usuarios en la toma de decisiones sobre la organización cotidiana de las tareas. Organizar y transformar el mundo externo ayuda a la propia organización y coherencia interna. No considerarlos solo como personas con incapacidades, sino también con capacidades, solicitándoles la utilización de sus partes sanas y de los propios recursos.
Promoviendo una cultura de mutua ayuda, potenciando el altruismo o comportamiento pro-social, permitiendo que los pacientes se escuchen, se respeten y experimenten la reciprocidad, procurando evitar la dependencia del profesional (Recordamos la experiencia de Pichon en el Hospicio de las Mercedes con la cual funda los grupos operativos, debido a un prolongado paro de enfermeros, debió capacitar a los enfermos que mejor se encontraban para ocupar este rol: “Estos internos mejoraban ostensiblemente su salud mental. Tenían una nueva adaptación dinámica a la sociedad, especialmente porque se sentían útiles" V. Zito Lema).
Algunos medios para crear esta cultura de la autoayuda:
Establecer encuadres con tareas cooperativas que fomenten el espíritu de equipo.
Pasaje progresivo a un “liderazgo por omisión”, aunque deberá estar atento a mantener el encuadre , facilitar el proceso de toma de decisiones, mediar en las situaciones de conflicto, proteger y apoyar a los integrantes con mayor dificultades yoicas, introducir la realidad (El terapeuta como embajador de la realidad como decía Racamier).
Delegar decisiones y los procesos de tomas de decisiones en los integrantes del grupo.
Recordando a Bleger, podríamos decir que operar como equipo es la forma de ir constituyéndose como grupo.
Si la dependencia establecida como valor absoluto aparece como un factor de resistencia al cambio, la mutua ayuda (Cooperación) aparecería como un valor que lo favorecería.
Podríamos decir que la capacidad de mutua ayuda en un grupo es un indicador del nivel rehabilitador alcanzado por dicho grupo.
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Adquirir competencias para una vida más autónoma, desarrollar intereses que le permitan llevar una vida activa, salir del aislamiento relacional y ocuparse de las relaciones amistosas y afectivas serían brevemente los objetivos de la intervención rehabilitadora. Los pacientes tendrán que asumir progresivamente su paso por las experiencias grupales como una ocasión para el autoconocimiento y preparación para el afuera. Como dice Ferrara la realización de dichas tareas es lo que permitirá pasar del “lugar de unos pocos al lugar de todos”.
Se observa con frecuencia situaciones en las que se produce una complicidad de resistencias de profesionales y pacientes en relación a la tarea.
El rechazo de lo terapéutico en los espacios de taller. Este ha adquirido dos formas: una aquellos grupos de actividad que son pensados por los profesionales solamente en términos de entretenimiento donde lo que se trataría es de mantener en los pacientes en el dispositivo alegando que la actividad terapéutica se realizaría en espacios y por profesionales específicos (psicoterapia individual, psicoterapia de grupo). Otra forma de negar lo terapéutico se da en los espacios ocupacionales cuando se prioriza la productividad sobre la tarea terapéutico-rehabilitadora. Los profesionales encargados anteponen en su labor profesional conseguir el crecimiento como dispositivo productivo sobre la reflexión sobre la asistencia/rehabilitación de los pacientes. Estar en condiciones de producir más y mejor, puede permitir el crecimiento y desarrollo del rol ocupacional, y es tanto más importante en cuanto hay otro real que valoriza la actividad que se realiza, pero esto no ha de hacer olvidar el carácter prioritario terapéutico de las intervenciones.
En ambas situaciones se da una fuga de la tarea terapeutico-rehabilitadora para evitar el dolor de las dificultades que el trabajo de recuperación de los pacientes graves conlleva. Señala H. Chaignau, respecto al tratamiento institucional: "Más modernas son las nociones según las cuales un enfermo psicótico, en particular un esquizofrénico, instituye donde está, un modo relacional que tiende a reproducir el sistema familiar". Se daría un proceso de escotomización de las dificultades y los conflictos “ojos que no ven, corazón que no siente”. Parecería que grupo ideal para los profesionales es un “grupo sin conflictos”, cuando es precisamente la reactualización de los conflictos en un clima más favorable lo que posibilita acoger las partes psicóticas para reconducirlas a un sentido y patrimonio común. Esta función del grupo como escenario lleva implícita la cuestión del afuera y el proyecto.
En algunos casos, dichos espacios adquieren una autonomía propia escindidos del conjunto de intervenciones terapéuticas. Se da una pérdida de pertenencia por parte de los profesionales respecto al proyecto terapéutico conjunto. ¿ Hasta que punto es la relación continuada con el psicótico ( Racamier y el sentimiento de vanificación) lo que potencia dichas actitudes en los profesionales encargados?.
Otro modo de resistencia al que ya hicimos referencia en un trabajo conjunto con Leonel Dozza consiste en el psicoterapismo, o el considerar que las intervenciones grupales en los espacios ocupacionales, de la vida cotidiana solo tendrían como objetivo el sostener la auténtica actividad terapéutica que se daría en la psicoterapia dual. Este consistiría en considerar que la labor del dispositivo es una labor estrictamente psicoterapéutica y en este sentido se entra en alianza con los planteamientos enunciados en relación con los talleres y por otro no se toma en consideración realmente las necesidades, el estado de regresión y las capacidades de los pacientes, lo cual tiene como consecuencia reintroducir en el campo asistencial la dicotomía entre curables e incurables.
Vemos ahora algunas de las resistencias complementarias que encontramos en los pacientes:
Resistencias de aceptación pasiva (Racamier plantea que posición natural del psicótico es una postura antiálgica: "Lo espontáneo en la locura es la evitación del esfuerzo”).
En estas podríamos hacer una distinción según el grado de regresión del paciente.
En algunos casos muy graves lo que se da es una sobreadaptación masiva a la estructura, dando lugar a conductas robóticas, incluso a veces cumpliendo excelentemente con las distintas tareas instrumentales que se proponen (Searles: pacientes poco diferenciados).
En otros podemos vislumbrar pacientes de “los que parecen sanos” que atraviesan el periodo de rehabilitación cumpliendo perfectamente, sin hacer ruido, yendo a la suya y sin ningún conflicto, que solo después de mucho tiempo de programa podemos darnos cuenta de que nada se ha modificado. La participación en la distintos espacios del dispositivo se considera como una obligación (a modo de un segundo servicio militar, “qué poco me queda”), con un carácter escolar como un curso de Aprendizaje Laboral o como un conjunto de intervenciones fragmentadas. Van aparejadas con la necesidad de negar la enfermedad y las dificultades, o la amplitud de las dificultades. Parafraseando a Pichon no pasa de ser un hincha bien educado que nunca baja a jugar al campo. Se da la inoperancia absoluta, su paso por el dispositivo forma parte de su errancia.
Dichas resistencias en relación con la tarea van acompañadas de lo que podríamos llamar resistencias a la grupalidad, en los distintos espacios se comportan después de meses como personas desconocidas en una sala de espera, se observan con disimulo, sintiéndose protegidos en el anonimato. Tienen poca conciencia de la experiencia de aprendizaje que deriva de estar realizando una tarea conjuntamente.
De ahí la importancia de la existencia de proceso de reflexión sobre el acontecer y los vínculos en el grupo, que puedan vislumbrar que las dificultades para integrarse es un problema que tienen en común, que puedan empezar a preguntarse sobre el por qué o no se puede trabajar en grupo, de qué es lo que se necesita para poder trabajar, a veces cosas básicas como respeto, seriedad, silencio....
El tratamiento como enemigo: Resistencias por oposición y rechazo. Pueden presentarse también al inicio sobre todo en aquellos pacientes más dominados por ansiedades paranoides o con un tipo de personalidad explosiva en la terminología de Arieti.
Generalmente muy vinculadas a una resistencia general al tratamiento con poca capacidad introspectiva, graves dificultades para la conciencia de enfermedad y para el autoconocimiento en general.
Dichas resistencias se manifiestan de diversas formas a lo largo del proceso: cuestionamiento de la terapia farmacológica, comunicación de sensaciones de aburrimiento durante el desarrollo del programa, intentos de abandono del programa, demanda de tareas que sobrepasarían sus capacidades actuales, desvalorización de los espacios y las actividades instrumentales y demanda de dedicarse a actividades intelectuales y más dignas, reagudizaciones en concomitancia de los progresos (inserción en diversos grupos, a la atribución de una tarea más compleja en el grupo o bien al inicio de una experiencia de inserción social y laboral). Dichas resistencias han de ser leídas, por paradójico que parezca, como reacciones a la amenaza de ruptura de la relación simbiótica.
Algunas intervenciones posibles:
La contención de dichas situaciones evitando las contraactuaciones reencuadrando cuantas veces sea necesario con el paciente y la familia los objetivos a conseguir.
Análisis de los miedos que subyacen a las situaciones concretas por las que están pasando en su recorrideo evolutivo y devolviéndolo en forma de señalamientos en tanto el paciente esté en condiciones de poderlo escuchar y utilizar.
En relación con los cuestionamientos y las críticas concretas es importante valorar también si no responden a un criterio de realidad y debemos realizar transformaciones en los espacios y actividades.
Buscar alianzas con los familiares para clarificar la necesidad de tratamiento.
No vincular los objetivos a conseguir con la presencia o participación en el dispositivo institucional. Adoptar temporalmente un perfil bajo de intervenciones de modo que no se rompa el vínculo, es una experiencia compartida con los profesionales que trabajan con pacientes graves que la perspectiva de trabajo es de larga duración, de modo que si no ha habido errores graves en el tratamiento, en el trato del psicótico, puede haber abandonos, interrupciones pero también hay muchas reanudaciones del vinculo terapéutico.
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Hablando de la comunicación
Inicialmente como decíamos la comunicación es casi inexistente, predomina la autoprotección, los pacientes no se relacionan entre sí, ni con el terapeuta de manera significativa. Se caracteriza por el silencio o los pensamientos idiosincrásicos.
El líder del grupo es el iniciador de una cultura grupal suficientemente buena, que considera a los pacientes como sujetos de palabra en contraposición a la mirada cosificante, desvalorizadora e infantilizante con que habitualmente han sido tratados. Dicha cultura será internalizada progresivamente y reproducida entre ellos potenciando su acción.
Una tarea particularmente importante en este momento es analizar de forma constante los esfuerzos comunicativos idiosincrásicos para que el paciente pueda buscar y aprender modalidades comunicativas alternativas socialmente aceptables.
Cuando los pacientes empiezan a comunicarse lo hacen casi exclusivamente con el terapeuta, ya que este es la única persona significativa para ellos. Este tipo de comunicación tiende a mantenerse a lo largo del proceso y se agudiza en aquellos momentos de conflicto.
Paulatinamente se va tolerando la presencia de los compañeros, y va surgiendo un sentimiento de pertenencia, de tener algo en común, aunque las soluciones, las opiniones que cuentan en relación con las dificultades sólo puede venir del terapeuta. No se espera que la opinión del otro puede ser una ayuda. Es de nuevo la actitud del profesional la que sostiene el “valor” de la comunicación y la observación entre iguales que tanto contribuye a combatir el estigma externo y “el estigma interno” (Carozza, P.).
Durante el grupo se estimula a los pacientes a que comuniquen y compartan sus experiencias, que compartan y discutan sus estrategias, que establezcan una reciprocidad opinando sobre lo que dicen y hacen los otros en un contexto emocional de ayuda, ya que realizándolo los ayudan a conocerse y a cambiar.
Observamos un pasaje de una comunicación radial con el terapeuta (relacionada con la intensa dependencia), a un progresivo hablar y escuchar para todos.
Las intervenciones en este vector irán destinadas a apoyar la libertad y expresión de sentimientos y deseos que surjan en dicho espacio, y quizás lo más difícil es permitir y capacitar la expresión de críticas, oposiciones o incluso expresar los aspectos agresivos de una manera controlada.
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Hablando del aprendizaje
Consideramos el trabajo rehabilitador como un trabajo de aprendizaje que sigue dos direcciones: una la del trabajo sobre las habilidades, las competencias y los recursos del sujeto, en la cotidianeidad de la vida comunitaria; otra aquella del trabajo sobre el mundo interno, para desarrollar la atribución de sentido y la comprensión por parte del sujeto de lo que sucede.
En primer lugar queríamos señalar tres cuestiones sobre el aprendizaje en el trabajo rehabilitador:
Las conductas en el área del mundo externo son efectos de la enfermedad pero a su vez son causa de nuevos fracasos y del agravamiento del funcionamiento psicótico. Se tratará entonces también de ir ayudando a modificar la continúa espiral de desocialización y fracaso, teniendo en cuenta que no todos los aprendizajes pasan por la concienciación o insight, que puede haber aprendizaje aunque no se tenga la formulación intelectual del mismo como nos recordaba Bleger.
El paso por los diversos grupos permitirá a los participantes estructurar de modo más sano el tiempo y actuar como contenedor de las ansiedades del paciente, sacándolos de su mundo autístico y participando más de la realidad. Utilizar constructivamente las energías de los pacientes dirigiéndolas hacia objetivos útiles y concretos favorecerá el incremento de la autoestima, disminuyendo la necesidad de la utilización de los mecanismos de defensa psicóticos.
El aprendizaje de pautas y normas grupales no debe plantear exigencias que desborden las posibilidades de los pacientes, si bien deben tender a reproducir las circunstancias que configuran las situaciones de la vida cotidiana. Recogiendo aquí las ya clásicas investigaciones de Ciompi y otros sobre la importancia de las pocas expectativas, así como de las expectativas excesivas (sobreestimulación de Wing) en los procesos de rehabilitación, planteamos que la "dosificación de expectativas" en el aprendizaje, se hará en función de la discriminación (siempre influida por lo emocional) que haga el equipo de las necesidades, capacidades y handicaps del paciente. Será necesario siempre que se plantee una intervención tener presente el ritmo en los pacientes psicóticos.
Para que la rehabilitación sea posible es necesario que el aprendizaje de normas vaya acompañado de un incremento en la integración psíquica (coherencia, afectos, deseos), solo posible si estamos atentos a las vivencias que acompañan dicho aprendizaje. Sin estas modificaciones, como dicen Mariani y Tonicchi, "tendremos lo máximo psicóticos más eficientes, capaces de hacer una larga secuencia de actividades adecuadas, pero probablemente sin la capacidad de integrarlas y tenerlas juntas en un esquema de referencia continuo".
El aprendizaje de normas necesitará de una doble intervención:
por un lado la actuación directa de los profesionales:
- señalando y manteniendo los límites, ya que este debe velar para que el espacio grupal sea sentido como un espacio seguro, no peligroso, de modo que la tensión y la ansiedad no desborde a los participantes.
- aportando las funciones yoicas tan característicamente deficitarias en estos pacientes (capacidad para postergar la descarga de impulsos, de tolerar la frustración, de anticipar las consecuencias de las propias acciones, de distinguir lo interno de lo externo, de aprovechar los recursos propios, sostener relaciones duraderas en el tiempo también en presencia de elementos conflictuales y estados emotivos ambivalentes). Dicho aporte irá disminuyendo a lo largo del proceso de aprendizaje en tanto en cuanto el paciente pueda ir interiorizando y reconstruyendo dichas funciones. Los profesionales solicitaran al paciente a que pueda poner en palabras las dificultades que encuentra en dichos aprendizajes.
Por otro a través de instaurar espacios de reflexión sobre la organización, elaboración y discusión de las transgresiones de las normas, a este respecto dice Foulkes: “La razón más profunda por la cual los pacientes pueden reforzar las reacciones normales de cada uno y agotar o corregir las reacciones neuróticas, es que colectivamente constituyen la norma de la cual individualmente se desvían”.
Si bien este sería un primer nivel de aprendizaje, la estación en la que se detendrían algunos pacientes, mientras que para otros solo es un paso para ir adquiriendo progresivamente insight, para ir relacionando sentimientos y actos con acontecimientos cotidianos, para relacionar vivencias y estados de ánimo, para tomar conciencia del patrón repetitivo de su conductas, para poder reconocer determinadas identificaciones patógenas que tienen que ver con los problemas de su vida.
Este modelo de aprendizaje contrastaría con otros descritos por Meltzer y que se observan en algunos dispositivos de rehabilitación, aprendizajes en los que "la identificación resultante escoge solamente la apariencia social adquiriendo así los atributos de una imitación descuidada en apariencia y comportamiento", o aquellos otros, "cuyos métodos son esencialmente los del adiestramiento de animales, palos y terrón de azúcar, y su éxito depende de conseguir la colaboración de la voracidad, la timidez, la docilidad o la competitividad del sujeto. Sus logros no causan una modificación profunda de la persona sino que, más bien, decoran un personaje social con fines de adaptación a las exigencias del medio y tienen muy poco que ver con metas últimas o principios éticos".
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Hablando de la telé
En el caso de los pacientes crónicos, la disposición para trabajar con otros y encarar una tarea, inicialmente es predominantemente negativa hacia la tarea, hacia los terapeutas (en muchos casos resultado de todo un recorrido asistencial previo) y también hacia los compañeros. Gabbard señala que “el terror es el afecto primario del esquizofrénico. La relación humana para estos pacientes está cargada de terror. Preocupaciones acerca de la integridad de los propios límites del yo y el temor a la fusión con los otros representan un problema continuo que por lo general se resuelve con el aislamiento”.
Es habitual describir cómo frecuentemente una persona cerrada en sí misma, pasiva y rígida, suscita en los profesionales sentimientos de indiferencia y rechazo. Hochmann detalla los sentimientos que provoca el confrontarse con el universo psicótico : “el sentimiento de invasión, el no poseer espacio propio, de ser parasitado; el sentimiento de vacío, de ser vaciado de nuestros contenidos mentales, de no poder guardar nada en nosotros que sea bueno y creador y el "último sentimiento - que los otros tenían la misión de recubrir - un sentimiento de inanidad y de no sentido, de absurdez total, un tipo de anti-pensamiento que paraliza la institución en un grotesco simulacro de vida", algunos de los síntomas institucionales que hemos ido señalando en este trabajo podrían ser entendidos como una colusión defensiva de los profesionales frente a este tipo de sentimientos inducidos por los pacientes y dirigidos al mantenimiento de un funcionamiento simbiótico.
Los distintos espacios grupales ofrecen al psicótico un escenario, metáfora de la vida, lo que permitirá, en tanto en cuanto se va ganando terreno al funcionamiento simbiótico, que la depositación de afectos y despliegue de lo roles inscritos en su mundo interno se haga de una forma más discriminada. Es fundamentalmente en estos momentos cuando los comportamientos autodestructivos, de desvalorización y abandono, podrán ser observados, señalados y vinculados a la situación grupal-institucional y a los acontecimientos de la vida cotidiana.
Será también el momento en que contratransferencialmente (en los miembros del equipo) empiezan a surgir sentimientos más discriminados de ira, miedo, impotencia y confusión. Considerar a un paciente como crónico y determinar la imposibilidad de cambio, puede ser la consecuencia de tan intensos sentimientos contratransferenciales. Dicha conclusión, pensamos, surge frente a la ambivalencia de los sentimientos y como defensa frente al conflicto crónico, mediante la eliminación del polo del conflicto que implicaría vínculos sentimentales, tiernos y afectuosos.
Las emociones suscitadas y observadas que se dan paralelamente al proceso de adquisición o readquisición de habilidades pueden ser entendidas, ordenadas y mejor contenidas si las consideramos como las manifestaciones de un proceso de duelo.
Dicho proceso se iniciaría en el momento de la inclusión en el dispositivo por el significado profundo que tal inserción implica: renunciar a una cierta cotidianeidad a la cual estaba acostumbrado y aceptar que sufre una enfermedad.
Observar la manera en la que cada uno se comportará en relación a dicha inclusión puede proporcionarnos muy precozmente informaciones extremadamente útiles sobre la manera que el paciente acepta su papel de enfermo y de la diferente capacidad de reconocer y escuchar las propias necesidades (inevitable sentimiento de aceptación de la propia dependencia y fragilidad).
Si bien en algunos casos dicho proceso no pasa de las primeras fases donde predominarían las actitudes de negación, ira y rechazo, observamos que a lo largo del proceso aparecen destellos en forma de preguntas sobre la enfermedad teñidas de sentimientos más depresivos, sentimientos de dolor por la salud perdida (de una forma más nítida en los encuadres de terapia grupal y en las entrevistas individuales).
Observamos distintos grados en la posibilidad de realización de este duelo, de elaborar los motivos del propio malestar, de recordar y reinterpretar su biografía, de adquirir un insight más profundo sobre sí mismo, y actuaría como factor pronóstico sobre la posibilidad real de una reinserción laboral y social que sería el fin último de un dispositivo de rehabilitación.
Para finalizar, cuando iniciábamos este trabajo decíamos que un objetivo común de las distintas intervenciones grupales es la adquisición progresiva y posible de insight (grupos de sensibilización). Dicho proceso de adquisición de insight, desde el punto de vista emocional será equivalente a un proceso de duelo (duelo parcial, a veces bizarro), este proceso es el que permitirá al paciente aclarar las partes en las que él ha sido simplemente portador pasivo del envío de otros, familiar o institucional, y establecer una demanda personal de proyecto transformador.
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